FORMAT PNC

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. DENGAN

6 JAM POST PARTUM DI BPS       

TANGGAL     

I.     PENGUMPULAN DATA

A.  IDENTITAS/BIODATA

 Nama                  : ..Ny......................            Nama Suami   : .Tn..........................

Umur                   : .............................            Umur               : ...............................

Suku                    : .............................            Suku                : ...............................

Bangsa                 : .............................            Bangsa            : ...............................

Agama                 : .............................            Agama            : ...............................

Pendidikan          : .............................            Pendidikan      : ...............................

Pekerjaan             : .............................            Pekerjaan        : ...............................

Alamat                 : .............................            Alamat            : ...............................

                             .............................                                     ...............................

B.  DATA SUBJEKTIF

1.      Pasien masuk pada tanggal/jam      : .........................../.............WIB

2.      Didata tanggal/jam                         : .........................../.............WIB

3.       Alasan masuk                                : ................................................

4.      Keluhan utama                               : ................................................

5.      Riwayat persalinan sekarang

IBU

a.       Tempat persalinan                     : ................................................

b.      Jenis persalinan                         : ................................................

c.       Lama persalinan                        : ................................................

Catatan waktu : Kala I             : ................................................

                          Kala II            : ................................................

                          Kala III           : ................................................

(Dipimpin meneran selama .............. ketuban pecah ..........WIB, berwana...................... jumlah ± ........... cc)

d.      Persalinan ditolong oleh           : .................................................

e.       Komplikasi                                : .................................................

f.       Plasenta                                     : .................................................

1)      Berat                                   : .................................................

2)      Panjang tali pusat                : .................................................

3)      Insersi tali pusat                  : .................................................

4)      Kelainan                              : .................................................

g.      Perineum

1)      Luka                                    : ................................................

2)      Anastesi                              : ................................................

h.      Perdarahan

1)      Kala I          : ...±.............cc

2)      Kala II        : ...±.............cc

3)      Kala III       : ...±.............cc

4)      Kala IV       : ...±.............cc

i.        Tindakan kain   : ......................

BAYI

a.       Lahir tanggal/jam                    : ...................../.............WIB

b.      PB,BB, A/S                             : ..........................................

c.       Cacat bawaan                          : .........................................

d.      Masa gestasi                            : .........................................

e.       Komplikasi                              : .........................................

f.       Banyak air ketuban                 : .........................................

g.      Keadaan                                  : .........................................

6.      Pola makan

a.       Makan dan minum terakhir      : .........................................

b.      Jenis                                          :..........................................

c.       Masalah                                    : .........................................

7.      Pola eliminasi setelah persalinan

a.       BAK

1)      Frekuensi                            : .........................................

2)      Warna                                 : .........................................

3)      Keluhan                              : .........................................

b.      BAB                                         : .........................................

8.      Pola istirahat dan tidur

a.        Istirahat/tidur terakhir sebelum persalinan    : ....................

b.      Istirahat /tidur sesudah melahirkan                : ....................

C.  DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Kesadaran                 : ..............

b.      BB sebelum hamil     : .........kg

c.       BB sekarang              : .........kg

d.      TB                             : .........cm

e.       LiLa                          : .........cm

2.      Tanda Vital

a.       TD                             : ..............mmHg

b.      Nadi                          : .............kali/menit

c.       Pernafasan                 : ............kali/menit

d.      Suhu                          :.............⁰C

3.      Pemeriksaan khusus

a.       Inspeksi

1)      Kepala

a.       Rambut         : .......................................................................................

b.      Mata              : .......................................................................................

c.       Muka             : .......................................................................................

d.      Mulut            : .......................................................................................

e.       Gigi               : .......................................................................................

2)      Leher                   : .......................................................................................

3)      Dada

a.       Mammae                      : ................................

                                      ................................

b.      Benjolan                      : ................................

c.       Kelenjer mongomery   : ................................

d.      Pengeluaran ASI         : ................................

e.       Rasa nyeri/masalah      : ................................

4)      Punggung dan pinggang   : .......................................................................

5)      Abdomen                          : .......................................................................

6)      Ekstremitas atas                : ...............................

7)      Ekstremitas bawah            : ...............................

8)      Genitalia                           

a)      Pengeluaran lochea      :  ......................................................................

b)      Perineum                     : .......................................................................

b.      Palpasi                                     : .......................................................................

c.       Auskultasi                               : .......................................................................

d.      Perkusi                                     : .......................................................................

e.       Pemeriksaan labor                   : .......................................................................

FORMAT BBL

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny.

DENGAN LAHIR                 HARI

TANGGAL

I.                   PENGUMPULAN DATA

A.    IDENTITAS

Nama bayi          : ............................................

Umur bayi          : ............................................

Tgl/Jam lahir       : ............................................

Jenis kelamin      : ............................................

Berat badan        : .......................gram

Panjang badan    : ........................cm

Nama                 : ..Ny......................            Nama Suami   : .Tn..........................

Umur                 : .............................            Umur               : ...............................

Suku/Bangsa     : .............................            Suku/Bangsa   : ...............................

Agama               : .............................            Agama            : ...............................

Pendidikan        : .............................            Pendidikan      : ...............................

Pekerjaan           : .............................            Pekerjaan        : ...............................

Alamat              : .............................            Alamat            : ...............................

                             .............................                                     ...............................

B.     DATA SUBJEKTIF

didata pada tanggal : ........................

1.      Riwayat Penyakit Kehamilan

a.       Perdarahan                     : ..........................

b.      Pre-eklampsia                 : ..........................

c.       Eklampsia                      : ..........................

d.      Penyakit kelamin           : ..........................

e.       Lain-lain                         : ..........................

2.      Kebiasaan waktu hamil

a.       Makanan                        : ..........................

b.      Obat-obatan                   : ..........................

c.       Merokok                        : ..........................

d.      Minuman alkohol           : ..........................

e.       Lain-lain                         : ..........................

3.      Riwayat persalinan sekarang

a.       Jenis persalianan            : ..........................

b.      Masa gestasi                   : ..........................

c.       Ditolong oleh                 : ..........................

d.      Lama persalinan

1)      Kala I                       : ..............................

2)      Kala II                     : ..............................

3)      Kala III                    : ..............................

e.       Ketuban                         : ..............................

f.       Komplikasi persalinan    : ..............................

Keadaan  bayi baru lahir

Nilai APGAR 1 menit pertama=            5 menit berikutnya=

	Tanda	0	1	2	Jumlah
A	Apperance (Warna kulit)	(  ) (  ) biru/pucat	(  ) (  ) tubuh kemerahan tangan dan kaki biru	(  ) (  ) kemerahan
P	Pulse (Frek. Jantung)	(  ) (  ) tidak ada	(  ) (  ) < 100	(  ) (  ) >100
G	Grimate (reflek)	(  ) (  ) tdk bereaksi	(  ) (  ) gerakan sedikit	(  ) (  ) menangis
A	Activity (aktifitas/tonus otot)	(  ) (  ) lumpuh	(  ) (  ) extremitas Fleksi sedikit	(  ) (  ) gerakan aktif
R	Respiratory (usaha nafas)	(  ) (  ) tidak ada	(  ) (  ) lambat tak teratur	(  ) (  ) menangis kuat

X= 1 menit pertama                                         V=5 menit berikutnya

4.      Respirasi

a.       Pengisapan lendir           : ......................

b.      Ambu                             : ......................

c.       Massage jantung            : ......................

d.      Intubasi endotrokhial     : ......................

e.       Oksigen                          : ......................

f.       Theraphi                         : ......................

C.    DATA OBJEKTIF

1.      Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan umum              : .....................

b.      Suhu                               : ............⁰C

c.       Pernafasan                     : .....................

d.      Nadi                               : .....................

e.       Berat badan sekarang    : .....................

2.      Pemeriksaan fisik secara sistematis

a.       Kepala                            : ..................................................................................

b.      Ubun-ubun                     : ..................................................................................

c.       Muka                              : ..................................................................................

d.      Mata                               : ..................................................................................

e.       Telinga                           : ..................................................................................

f.       Mulut                             : ..................................................................................

g.      Hidung                           : ..................................................................................

h.      Leher                              : ..................................................................................

i.        Dada                              : ..................................................................................

j.        Tali pusat                       : ..................................................................................

k.      Punggung                       : ..................................................................................

l.        Ekstremitas                    : ..................................................................................

m.    Genitalia                        : ..................................................................................

n.      Anus                              : ........

3.      Reflek

a.       Reflek Morro                 : ........

b.      Reflek Rooting              : ........

c.       Reflek Walking              : ........

d.      Reflek Graphs                : ........

e.       Reflek Sucking              : ........

f.       Reflek Tonic Neck         : ........

4.      Antropometri

a.       Lingkar Kepala              : ...... cm

b.      Lingkar Dada                 : ...... cm

c.       Lingkar Lengan Atas     : ...... cm

5.      Eliminasi

a.       Miksi                              : ............

b.      Mekonium                      : ............

                                                           

STEMPEL TELAPAK KAKI BAYI

Telapak kaki kiri	Telapak kaki kanan

Cap Jempol Tangan Ibu

Jempol Tangan Kiri	Jempol tangan kanan