FORMAT ANC

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(ANC)

I.     PENGUMPULAN DATA

A.    BIODATA

Nama             : ..Ny......................            Nama Suami   : .Tn..........................

Umur             : .............................            Umur               : ...............................

Suku              : .............................            Suku                : ...............................

Bangsa           : .............................            Bangsa            : ...............................

Agama           : .............................            Agama            : ...............................

Pendidikan    : .............................            Pendidikan      : ...............................

Pekerjaan       : .............................            Pekerjaan        : ...............................

No.Telp         : .............................            No. Telp          : ...............................

Alamat           : .............................            Alamat            : ...............................

                        .............................                                     ...............................

Keluarga dekat yang mudah dihubungi

Nama             : .............................

No. Telp        : .............................

Alamat           : .............................

                        .............................

B.     DATA SUBJEKTIF

Pasien masuk pada tanggal / jam    : ..........................     pukul   : ....................

Pasien di data pada tanggal / jam   : ..........................     pukul   : ....................

1.      Alasan Masuk        : ...................................................................................

                                 ...................................................................................

                                 ...................................................................................

2.      Keluhan utama      : ...................................................................................

                                 ...................................................................................

                                 ...................................................................................

3.      Riwayat Menstrasi            

a.       Menarche              : umur ........ tahun

b.      Siklus                    : ...........................

c.       Banyaknya            : ...........................

d.      Lamanya               : ...........................

e.       Dismenorrhoe       : ...........................

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

No.	Tgl lahir	Usia Kehami-lan	Jenis Per-salin-an	Tmpt Persa-linan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
					Ibu	bayi		PB/BB/JK	Keadaan	Loc-hea	Lak-tasi

5.      Kontrasepsi yang pernah digunakan

a.       Jenis            : .....................................

b.      Lama           : .....................................

c.       Keluhan      : .....................................

6.      Riwayat Kehamilan Sekarang

a.       Hari pertama haid terakhir : ..........................

b.      Tafsiran persalinan              : ..........................

c.       Keluhan-keluhan pada        :

Trimester I                          : .........................................................................

Trimester II                         : .........................................................................

Trimester III                       : .........................................................................

d.      Kapan pergerakan janin pertama kali di rasakan ibu : usia kehamilan.........

e.       Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir                     : .................... /24 jam

f.       Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu

5 L                                                    : .........................

Mual dan muntah terus-menerus      : .........................

Nyeri perut                                       : .........................

Sakit kepala berat                             : .........................

Penglihatan kabur                             : .........................

Rasa nyeri/panas BAK                     : .........................

Gatal pada vulva                              : .........................

Pengeluaran pervaginam                   : .........................

Nyeri dan kemerahan pada tungkai : .........................

Bengkak pada wajah, tangan&kaki  : .........................

7.      Obat/suplemen termasuk jamu-jamuan yang di konsumsi

-          Jenis : ..........................................................................

8.      Imunisasi

a.       TT 1 (tanggal)       : ...................................

b.      TT 2 (tanggal)       : ...................................

c.       TT lanjutan           : ...................................

9.      Riwayat Kesehatan Ibu

a.       Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung       : ..........................               Asma          : ............................

Hipertensi   : ..........................               TBC           : ............................

Ginjal          : ..........................               Epilepsi      : ............................

DM             : ..........................               PMS/IMS   : ............................

b.      Riwayat Alergi

Jenis makanan                                               : ........................

Jenis obat-obatan                                          : ........................

Riwayat transfusi darah                               : ........................

Riwayat operasi yang pernah dialami           : ........................

c.       Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa    : ........................

10.   Riwayat Kesehatan Keluarga

a.       Riwayat penyakit keturunan

Jantung       : ..........................               Asma          : .............................

Hipertensi   : ..........................               Epilepsi      : .............................

DM             : ..........................

b.      Riwayat keturunan kembar                          : ........................

11.  Riwayat Psikososial

a.       Kehamilan ini                                        : direncanakan /tidak direncanakan

b.      Respon ibu terhadap kehamilan ini                 : ............................................

c.       Respon suami dan keluarga                            : ............................................

d.      Hubungan dengan suami dan keluarga           : ............................................

e.       Hubungan dengan tetangga dan masyarakat  : ............................................

f.       Kekhawatiran-kekhawatiran khusus               : ............................................

12.  Riwayat Perkawinan

a.       Kawin pertama umur                                      : ....................................

b.      Setelah kawin berapa lama baru hamil            : ....................................

13.   Keadaan Ekonomi

a.       Penghasilan perbulan                                      : .Rp..............................

b.      Jumlah anggota keluarga yang di tanggung   : .Rp..............................

c.       Penghasilan per kapita                                    : .Rp..............................

14.  Kebiasaan Hidup Sehari-Hari                              

a.       Personal hygiene

Mandi                        : ..................../hari

Sikat gigi                   : ..................../hari

Keramas                    : ..................../hari

Ganti pakaian dalam : ..................../hari

b.      Pola makan dan minum

-          Jenis makan sebelum hamil

Pagi                           : ..................................................................................

Siang                         : ..................................................................................

Malam                       : ..................................................................................

Jenis minuman           : ..................................................................................

-          Jenis makanan sekarang

Pagi                           : ..................................................................................

Siang                         : ..................................................................................

Malam                       : ..................................................................................

Jenis minuman           : ..................................................................................

c.       Pola eliminasi

-          BAK

Warna                        : ..................................

Keluhan                     : ..................................

-          BAB

Warna                        : ..................................

Konsistensi                : ..................................

Keluhan                     : ..................................

-          Masalah gangguan pencernaan : ..................S

d.      Pola istirahat

-          Pola istirahat sebelum hamil

Siang                         : ± .......... jam

Malam                       : ± .......... jam

-          Pola istirahat sekarang

Siang                         : ± .......... jam

Malam                       : ± .......... jam

e.       Aktivitas sehari-hari

Beban kerja               : ..................................

Olahraga                    : ..................................

Kegiatan spiritual      : ..................................

f.       Hubungan seksual     : ..................................

g.      Kebiasaan yang merugikan kesehatan           

Merokok, minuman keras                               : ................................

Konsumsi obat terlarang                                 : ................................

Budaya yang merugikan kesehatan                : ................................

15.  Persiapan untuk Kegawatdaruratan

a.       Pengambilan keputusan yang berhubungan     : ...........................................

dengan kesehatan ibu

b.      Tempat persalinan yang diinginkan                  : ...........................................

c.       Petugas kesehatan yang diinginkan oleh ibu    : ...........................................

untuk menolong persalinan

d.      Persiapan donor darah                                      : ..........................................

e.       Persiapan biaya persalinan                                : ..........................................

f.       Persiapan transportasi                                       : ..........................................

C.    DATA OBJEKTIF

1)      Pemeriksaan Umum            

a.       Kesadaran                      : ...................

b.      BB sebelum hamilan      : ...................

c.       BB sekarang                  : ...................

d.      TB                                  : ...................

e.       LILA                             : ...................

2)      Tanda-tanda Vital

a.       TD                                  : ......... mmHg

b.      Nadi                               : ......... kali / menit

c.       Pernafasan                     : ......... kali / menit

d.      Suhu                               : .........⁰C

3)      Pemeriksaan Khusus

a.       Kepala

1.      Inspeksi

·         Rambut              : ..............................................................................

·         Telinga               : ..............................................................................

·         Mata                   : ..............................................................................

·         Bibir                   : ..............................................................................

·         Mulut                 : ..............................................................................

·         Gigi                    : ..............................................................................

·         Lidah                 : ..............................................................................

·         Muka                  : ..............................................................................

2.      Palpasi

·         Muka                  : ..............................................................................

b.      Leher                             

1.      Inspeksi                    : ..............................................................................

2.      Palpasi                      : ..............................................................................

c.       Dada

1.      Inspeksi

·         Mamae                         : ....................................................................

·         Areola                          : ....................................................................

·         Kelenjar Montgomery : ....................................................................

2.      Palpasi

·         Benjolan                      : ........................

·         Rasa nyeri                    : ........................

·         Colostrum                    : ........................

d.      Abdomen

1.      Inspeksi

·         Bekas jahitan operasi   : ........................

·         Pembesaran perut        : ........................

·         Striae                           : ........................

2.      Palpasi

·         Leopold

Leopold I                    : ....................................................................

                                      ....................................................................

Leopold II                   :            ....................................................................

                                      ....................................................................

                                      ....................................................................

Leopold III                 : ....................................................................

                                      ....................................................................

                                      ....................................................................

Leopold IV                 : ....................................................................

·           TFU                            : ........ cm

·           TBBJ                          : ..................................

3.      Auskultasi

·         DJJ                              : ..................................

·         Frekuensi                     : ..................................

·         Irama                           : ..................................

·         Intensitas                     : ..................................

·         Punctum maximum     : ..................................

e.       Ekstemitas

Ekstremitas Atas

1.      Inspeksi                             : ..................................

2.      Palpasi                               : ..................................

Ekstremitas Bawah

1.      Inspeksi                             : ...................................

2.      Palpasi                               : ...................................

3.      Perkusi                              

Reflek Patella Kanan             : ......

Reflek Patella Kiri                 : ......

f.       Genitalia

1.      Inspeksi

·         Vulva dan vagina

Warna                              : ................................................................

Oedema                           : ................................................................

Varices                             : ................................................................

·         Pengeluaran pervaginam : ................................................................

·         Perineum                         : ................................................................

·         Hermoroid pada anus      : ................................................................

4)      Pemeriksaan Panggul Luar

1.      Distansia spinarum                       : ................................................................

2.      Distansia cristarum                      : ................................................................

3.      Conjugata eksterna                      : ................................................................

4.      Lingkar panggul                           : ................................................................

5)      Pemeriksaan Penunjang atau Labor

1.      Hb                                                : .............

2.      Protein urine                                : .............

3.      Glukosa urine                               : .............