Dokumentasi Kebidanan

Teknik Pendokumentasian Kebidanan

1.     Teknik Pendokumentasian Narasi

A.    Pengertian

                 Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.

     

                 Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

            Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

B.     Keuntungan catatan naratif

1.      Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2.      Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

3.      Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

4.      berorientasi pada sumber informasi tenaga kesehatan

5.      mengikuti urutan kronologis

6.      ada ketentuan siapa, apa dan dimana pencatatannya yang membedakan masing-masing nakes punya formulir sendiri

7.      dapat di gunakan di setiap kondisi klinik

8.      bersifat terbuka dan fleksibel

9.      kebebasan gaya dalam pencatatan

10.  mudah ditulis dan dikenal bidan

11.  memudahkan penafsiran secara berurutan

12.  proses pencatatan sederhana

C.    Kelemahan catatan naratif

1.      Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

2.      Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3.      Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

4.      Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

5.      Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat tiap pasien

6.      Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

7.      Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

2.     Teknik pendokumentasian Flow sheet /checklist

            flow sheet memungkinkan bidan untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

            Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.

            Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.  Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

            Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3.     Teknik Pendokumentasian dengan Kardeks

1.      Pengertian

            Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional  ipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya

2.       Komponen

a.      Data pasien, meliputi :

1.      Nama, alamat, status perkawianan.

2.      Tanggal lahir.

3.      Social security sumber.

4.      Agama dan kepercayaan.

b.       Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.

c.       Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :

1.      Perawatan dan pengobatan.

2.      Diet.

3.      Intravenous therapy.

4.      Konsultasi.

d.      Test Diagnostik, meliputi :

1.      Jadwal.

2.      Lengkap dengan hasilnya.

3.      Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

3.      Kerugian

1.      Diisi tidak lengkap.

2.      Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan.

3.      Tidak up to date.

4.      Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.

4.     Teknik Pendokumentasian dengan Komputer

1.      Pengertian

      Model pendokumentasian komputerisasi adalah sistem dokumentasi yang mencatat dengan menggunakan tehnologi canggih dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Keuntungan komputerisasi

1.      Lebih mudah dibaca.

2.      Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan.

3.      Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit dengan kata lain

4.      ketepatan pencatatan lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram.

5.      Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan).

6.      Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana computer.

7.      Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan.

8.      Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

b. Kerugian

1.      Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.

2.      Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus.

3.      Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan.

4.      Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya.

5.      Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat atau unit komputer dan jumlah pasien.