A. Pengertian
Fase laten memanjang adalah suatu keadaan pada kala I dimana pembukaan serviks sampai 4 cm dan berlangsung lebih dari 8 jam dengan HIS yang teratur (lebih dari 2 kali dalam 10 menit)
B. Penyebab
Menurut Rustam Mochtar (Sinopsis Obstetri) pada dasarnya fase laten memanjang dapat disebabkan oleh :
1.His tidak efisien (adekuat)
2.Tali pusat pendek
3.Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)
4.Kesalahan petugas kesehatan memastikan bahwa pasien sudah masuk dalam persalinan (inpartu) atau belum.
C. Alasan merujuk
Alasan merujuk persalinan dengan fase laten memanjang:
D. Tatacara merujuk
Tatacara merujuk persalinan dengan fase laten memanjang
Fase laten memanjang adalah suatu keadaan pada kala I dimana pembukaan serviks sampai 4 cm dan berlangsung lebih dari 8 jam dengan HIS yang teratur (lebih dari 2 kali dalam 10 menit)
B. Penyebab
Menurut Rustam Mochtar (Sinopsis Obstetri) pada dasarnya fase laten memanjang dapat disebabkan oleh :
1.His tidak efisien (adekuat)
2.Tali pusat pendek
3.Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)
4.Kesalahan petugas kesehatan memastikan bahwa pasien sudah masuk dalam persalinan (inpartu) atau belum.
C. Alasan merujuk
Alasan merujuk persalinan dengan fase laten memanjang:
- Dilihat dari penyebabnya yakni his his tidak efisien (adekuat), tali pusat pendek, faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor), apabila persalinan tidak dirujuk maka ditakutkan akan ditakutkan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Misalnya jika penyebabnya adalah panggul sempit, dan sudah dilakukan amniotomi tetap saja janin tidak bisa keluar, dan akhirnya harus dirujuk juga.
- Apabila telah terjadi sesuatu pada janin seperti air ketuban bercampur dengan mekonium dan bayi telah meminumnya, maka bidan akan mengalami kesulitan dalam menanganinya, karena bidan tidak mempunyai kewenangan.
- Apabila terjadi fase laten memanjang, janin dikhawatirkan dapat mengalami asfiksia, fetal distress, IUFD, dan jika penanganannya tidak cepat dan memadai janin bisa mengalami lahir mati.
- Ibu juga dikhawatirkan dapat mengalami kelahan, stress, kesadaran menurun, dan syok.
D. Tatacara merujuk
Tatacara merujuk persalinan dengan fase laten memanjang
- memberitahu ibu dan keluarga dan menjelaskan bahwa keadaan ibu dalam keadaan yang patologis dan harus dirujuk di rumah sakit, karena penaganan dan peralatannya lebih memadai.
- memberi tahu rumah sakit yang akan menjadi tempat rujukan, dan menyiapkan data-data dokumentasi yang telah dilakukan pada ibu, serta menyertakan surat rujukan.
- menyiapka partus set, untuk mengantisipasi jika ibu melahirkan di jalan.
- memasang oksigen pada ibu, agar kebetuhan oksigen janin tetap dalam kualitas baik.
- mendampingi dan motivasi ibu agar tetap bersemangat menghadapi persalinan, meminta suami/keluarga ibu untuk mendampingi dan memberi motivasi
- memberikan asupan nutrisi untuk ibu agar keadaan ibu tidak semakin buruk dan tidak lemas.
- memasang infus RL
- mendampingi dan memastikan ibu dalam kondisi stabil selama perjalan merujuk.
ALASAN DAN CARA MERUJUK IBU DENGAN TANDA DAN GEJALA SYOK
A. PENDAHULUAN Syok adalah suatu keadaan klinis yang akut pada seorang penderita, yang bersumber pada berkurangnya perfusi dengan darah, akibat gangguan pada sirkulasi mikro oleh karena hipotensi yang terjadi akibat adanya disparitas antara volume darah yang beredar dan kapasitas darah vascular
1) Syok dapat menyebabkan:
a. 02 turun
b. Nutrisi bagi sel turun
c. CO2 dan zat-zat metabolit yang harus dikeluarkan meningkat
2) Akibat dari syok
a. Metabolisme anaerob
b. Timbunan asidum laktivum dan asidum piruvikum
c. Asidosis metabolic
d. Merusak sel
e. kematian
3) Penyebab syok:
Penyebab syok bermacam-macam, sehingga syok dapat dibagi menurut penyebabnya
B. KLASIFIKASI SYOK
a. Syok hipovolumik: syok karena perdarahan, dehidrasi .
b. Syok septik: karena infeksi
c. Syok kardiogenik: karena kegagalan fungsi jantung
d. Syok anafilaktik: karena alergi
e. Syok neurogenik: karena rangsang luar biasa pada urat syaraf
C. PATOFISIOLOGI DARI SINDROMA SYOK
1) Prinsip syok
b. Unsur saraf
- TD sistolik masih relatif normal
- Vasokontriksi pemb. Darah tepi
- Nadi lebih cepat
- Penderita gelisah, ketakutan dan merasa kedinginan
- Pemberian cairan elektrolit malalui infuse intravena
- TD turun/ hipotensi
- Nadi cepat, kecil
- Banyak keringat dingin/ kulitnya teraba dingin (suhu mulai menurun)
- Kulit pucat/ kebiruan, mata cekung
- Fungsi alat vital tergangguàdiuresis berkurangan infuse dalam jumlah banyak dan
pengukuran tekanan vena pusat
2. Syok irreversibel/ sekunder
Ciri-ciri:
- TD tidak terukur
- Nadi sangat cepat, kecil/ hampir tdk teraba
- Pernafasan cepat dan pendek
- Kesadaran terganggu
1. warm hypotensive phase
Ciri-ciri:
- penderita gelisah
- hipotensi
- suhu badan meningkat tinggi (40 C)
- menggigil, berkeringat, kulit hangat
- nadi cepat
2. cold hypotensive phase
Ciri-ciri:
- hipotensi
- suhu badan dibawah norma, kulit teraba dingin dan lembab
- oliguria
- trias: hipotensi, takikardi dan oliguria
b. Syok septik irreversibel:
Ciri-ciri:
- Asidosis metabolik berat (hipoksia selular dan metabolisme anaerob)
- Gangguan fungsi alat vital
D. SYOK DALAM KEBIDANAN
1. Perdarahan
5. inversio uteri : kesalahan managemen kala III
Prinsip Manajemen Syok:
1. A= airway àkelancaran ventilasi harus terjamin
2. B= breathingà respirasi pernafasan
3. C= circulationàpemberian cairan intravena
1) Syok dapat menyebabkan:
a. 02 turun
b. Nutrisi bagi sel turun
c. CO2 dan zat-zat metabolit yang harus dikeluarkan meningkat
2) Akibat dari syok
a. Metabolisme anaerob
b. Timbunan asidum laktivum dan asidum piruvikum
c. Asidosis metabolic
d. Merusak sel
e. kematian
3) Penyebab syok:
Penyebab syok bermacam-macam, sehingga syok dapat dibagi menurut penyebabnya
B. KLASIFIKASI SYOK
a. Syok hipovolumik: syok karena perdarahan, dehidrasi .
b. Syok septik: karena infeksi
c. Syok kardiogenik: karena kegagalan fungsi jantung
d. Syok anafilaktik: karena alergi
e. Syok neurogenik: karena rangsang luar biasa pada urat syaraf
C. PATOFISIOLOGI DARI SINDROMA SYOK
1) Prinsip syok
- Berkurangnya perfusi jaringan akibat gangguan sirkulasi mikro (arteriola, pembuluh darah prakapilar, kapilar, anstomosis kapilar A-V venula)
- Jumlah darah yang mengalir ke jaringan ditentukan oleh resitance, sedangkan distribusi dan kecepatan aliran darah dalam kapilar diatur oleh precapillary sphincter
- Besar kecilnya tahanan pasca kapiler ditentukan venula dan vena-vena kecil.
- Aliran dararah kapilar sangat ditentukan pembuluh darah prakapilar
- Normal, pembuluh darah prakapilar menunjukkan vasomotion (kontriksi dan dilatasi)
- Vasomotion dikendalikan:
b. Unsur saraf
- Vasomotion arteriole terutama tergantung unsur saraf (saraf simpatikus), sedangkan pembuluh darah prakapilar tergantung unsur local kimiawi
- Syokàmetabolisme jaringan meningkatàpeningkatan tumpukan sampah metabolit àmenyebabkan tonus otot pembuluh darah prakapilar berkurangàvasodilatsiàaliran darah kapilar meningkat
- Pembuluh darah pasca kapilar (mis. Venula dan vena-vena kecil) terutama di bawah pengaruh susunan saraf.
- Rangsangan simpatikusàkontraksi otot polos venula dan vena-vena kecilàkapasitas berkurangàaliran darah ke jantung meningkat
- Sebaliknya, penurunan tonus pembuluh darah pasca kapilar àmengurangi pengisian jantungàhipotensi yang berat
- D. TINGKAT GAMBARAN KLINIK DARI SINDROMA SYOK
- Secara klinis:
- syok reversibel dini/ early reversible shock, yang masih dapat dikompensasikan kompensasikan
- TD sistolik masih relatif normal
- Vasokontriksi pemb. Darah tepi
- Nadi lebih cepat
- Penderita gelisah, ketakutan dan merasa kedinginan
- Pemberian cairan elektrolit malalui infuse intravena
- syok reversible lanjut/ late reversible shock, yang dalam keadaan dekompensasi
- TD turun/ hipotensi
- Nadi cepat, kecil
- Banyak keringat dingin/ kulitnya teraba dingin (suhu mulai menurun)
- Kulit pucat/ kebiruan, mata cekung
- Fungsi alat vital tergangguàdiuresis berkurangan infuse dalam jumlah banyak dan
pengukuran tekanan vena pusat
2. Syok irreversibel/ sekunder
Ciri-ciri:
- TD tidak terukur
- Nadi sangat cepat, kecil/ hampir tdk teraba
- Pernafasan cepat dan pendek
- Kesadaran terganggu
- Syok septik:
1. warm hypotensive phase
Ciri-ciri:
- penderita gelisah
- hipotensi
- suhu badan meningkat tinggi (40 C)
- menggigil, berkeringat, kulit hangat
- nadi cepat
2. cold hypotensive phase
Ciri-ciri:
- hipotensi
- suhu badan dibawah norma, kulit teraba dingin dan lembab
- oliguria
- trias: hipotensi, takikardi dan oliguria
b. Syok septik irreversibel:
Ciri-ciri:
- Asidosis metabolik berat (hipoksia selular dan metabolisme anaerob)
- Gangguan fungsi alat vital
D. SYOK DALAM KEBIDANAN
1. Perdarahan
- Sebab utama syok dalam kebidanan
- Misal : abortus, KET, molahidatidosa, gangguan pelepasan plasenta, atonia uteri, plasenta previa, ruptur uteri dan lain-lain
- Masih banyak dijumpai dalam praktek kebidanan
- Syok karena infeksi berat dinamakanàSyok septik (septicaemic shock)/ syok endotoksin (endotoxic shock)
- Terutama dijumpai pada infeksi berat dengan bakteri gram negatif (E. Coli, pseudomonas, proteus, klebsiella)
- Endotoksin menyebabkan syok adalah suatu kompleks lipopolisakarida àyaitu disintegrasi dinding bakteri gram negative dalam peredaran darah dalam jumlah besar
- Misal: abortus infeksius, sepsis puerpuralis, pielonefritis
- Penyebab syok : perdarahan retroplasenter, DIC
- Perdarahan karena pelepasan urin dan pembebasan trombopastin dari korion dan desiduaàterjadi DIC disertai fibrinolisisàhipobifrinogemiaàterjadi koagulopati
5. inversio uteri : kesalahan managemen kala III
- syok: selain perdarahan yang terjadi, juga akibat tarikan kuat pada peritoneum, kedua ligamentum infundibulo pelvikum, ligamentum rotundum (syok neurogenik)
- mendadak, sesak nafas, gelisah, kejang sampai meninggal
- terjadi saat his kuatàketuban pecahàair ketuban, mekonium, lanugo dan verniks kaseosa masuk ke dalam sinus-sinus dalam dinding uterusàdibawa ke paru
- hamil tua waktu tidur terlentangàtekanan vena kava inferioràaliran darah balik ke jantung berkurang
- misal: kehamilan kembar, hidramnion
- E. PENANGANAN SYOK
Prinsip Manajemen Syok:
1. A= airway àkelancaran ventilasi harus terjamin
2. B= breathingà respirasi pernafasan
3. C= circulationàpemberian cairan intravena
- Penanganan Syok hemoragik
- Tindakan yang esensial adalah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan darah.
- Setelah diketahui adanya syok hemoragik, penderita dibaringkan dalam posisi Trendelenburg
- Dijaga jangan sampai penderita kedinginan badannya.
- Setelah kebebasan jalan napas terjamin, untuk meningkatkan oksigenasi dapat diberi oksigen 100% kira-kira 5 liter/menit
- beri cairan intravena dalam bentuk NaCl 0,9%, RL, Dekstran, plasma dan sebagainya sampai dengan CVP lebih dari normal ( 15-16cm air )
- pemerikasaan hematokrit berguna sebagai pedoman pemberian darah. Kadar hematokrit normal adalah 40%, dan pada perdarahan perlu diberi darah sekian banyak , sehingga hematokrit tidak kurang dari 30%.
- Jika perlu, diberi cairan bikarbonat natrikus untuk mencegah asidosis.
- Penanganan Syok Septik
- perhatikan kelancaran ventilasi. Beri oksigen 100%.
- Beri cukup cairan, seperti larutan garam 0,9%, RL, dekstran melalui intravena dengan menggunakan CVP, dan keadaan diuresis sebagai pedoman.
- Beri bikarbonat natrikus untuk mencegah asidosis.
- Beri antibiotik spektrum luas jika kuman penyebab infeksi belum diketahui. Setelah jenis kuman diketahui, dipilihkan jnis antibioti yang tepat dan yang tidak bersifat nefrotoksik.
- Beri glukokortikoid intravena. Glukokortikoid mengandung anti endotoksik, inotropik terhadap jantung dan memperbaiki perfusi ginjal.
- Dapat diberikan seperti dexametason 3mg/Kg BB atau metilprednison 30mg/KgBB. Suntikan jika perlu diulangi 4jam kemudian.
- Pemberian obat vasoaktif untuk memperbaiki perfusi jaringan, bukan nuntuk mengembalikan tekanan darah. Bila penderita berada dalam keadaan stadium hipotensi yang hangat, dapat diberi obat vasopressor seperti aramin.jika dalam stadium hipotensi dingin, dapat diberi vasodilatator dalam dosis kecil, seperti klorpromazin secara intravena 5-10mg.
- Pengawasan diuresisà untuk menilai keadaan dan hasil pengobatan
- Jika diuresis kurang dari 30 ml/ jam dan pemberian cairan tidak memperbaiki keadaanàManitol ada perbaikanà10 gr sebagai cairan 20% dalam 500 ml cairan garam fisiologik melalui infus
- Jika belum ada perbaikanà25 mg Furosemid intravena dan dosis dapat diulang tiap jam
- Jika belum ada perbaikanàpertimbangkan kegagalan fungsi ginjal
- Kegagalan fungsi ginjalàperhatikan balans air, nutrisi, balans asam basa, dan balans elektrolit. Pemberian air dan natrium dibatasi. Cairan infus dibatasi 0,2 ml/ kg BB untuk tiap jam apakah dikeluarkan lewat kencing atau jalan lain. Pemasukan nutrisi sebanyak mungkin dikurangi, dibatasi pada asam amino yang perlu. Pemasukan karbohidrat dalam jumlah cukupàuntuk mengurangi metabolisme protein endogen. Pemasukan kalium dihentikanàuntuk mencegah hiperkalemi. Tindakan dialisis dipertimbangkanàmengatasi gangguan dalam elektrolit dan asam basa bila pengobatan tak cukup berhasil.
- Perhatikan keadaan jantung selama perawtan
- Bahaya kelemahan jantung dapat dikenaliàCVP meningkat, nadi cepatàdianjurkan pemakaian the flexible SwanGanz ballonntipped flotation cateterà untuk mengukur tekanan vena di paru agar jangan sampai overloading di paru.
- Pemerikasaan CVPà dapat membahayakan jantungàdigitalisasi perlu dipertimbangkan, misal dengan Cedilanid
- Dalam penanganan syok septikàpenting penyngkiran sarang septikàtidakan operatif perlu dilakukanàkuret dan histerektomi.
PENDAHULUAN
Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.
UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK
Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.
Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi forsep yang gagal memiliki berat badan 3700 gram.
Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan persalinan.
Penilaian Ukuran Kepala Janin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik – FPD secara klinis dan radiologis atas dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.
PRESENTASI MUKA
Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.
Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.
Presentasi Muka
Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.
Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka
Diagnosis:
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.
Etiologi
Dapat dibagi dalam 2 golongan :
Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.
Prognosa :
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meningkatkan angka kematian janin. Kemungkinan rupture perineum lebih besar.
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.
PRESENTASI DAHI
Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.
Presentasi dahi
Kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja mungkin hanya bias kita curigai letak defleksi apabila :
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.
Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka
LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior . Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)
Diagnosis
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep – neglected transverse lie.
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
Mekanisme persalinan
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain.
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.
Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
PRESENTASI RANGKAP
Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.
Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.
LETAK SUNGSANG
Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ).Kejadian 3 %.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
Diagnosa : Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian–bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympyshe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processii spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.
Antara 3 tonjolan tulang iga tadi dapat diraba anus dan genetalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera osiss ischi, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralia media .
Mekanisme persalinan: Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai hypomochilian dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukurang bisacromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.
Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah symphyse dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum : dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.
Prognosa : prognosa bagi ibu letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala,mungkin rupture perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.
Kematian anak 14 %. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian letak kepala.
Terapi : yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar. Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke 7.
Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat :
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :
PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN
Polindes
1) Melakukan asuhan antenatal
2) Memastikan diagnosis kehamilan ganda
3) Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala
4) Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala
Rumah Sakit
1) Melakukan perawatan antenatal
2) Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan
3) Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.
Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.
Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.
UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK
Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.
Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi forsep yang gagal memiliki berat badan 3700 gram.
Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan persalinan.
Penilaian Ukuran Kepala Janin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik – FPD secara klinis dan radiologis atas dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan. Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin. Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.
PRESENTASI MUKA
Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.
Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior. Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.
Presentasi Muka
Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior. Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.
Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka
Diagnosis:
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.
Etiologi
Dapat dibagi dalam 2 golongan :
- Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti :
- Strauma congenitalis.
- Kelainan tulang leher.
- Lilitan tali pusat yang banyak.
- Meningocele.
- Anenchepal.
- Letak muka sekunder yang dapat diperbaiki, anak normal :
- Panggul picak.
- Anak besar.
- Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.
- Bagian-bagian yang menumbung.
- Hydramnion.
Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul. Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi. Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi. Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis.
Prognosa :
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meningkatkan angka kematian janin. Kemungkinan rupture perineum lebih besar.
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar. Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.
PRESENTASI DAHI
Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang. Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.
Presentasi dahi
Kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna. Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah. Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka. Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi saja mungkin hanya bias kita curigai letak defleksi apabila :
- Tonjolan kepala teraba pada letak punggung anak (bertentangan dengan bagoan-bagian kecil).
- Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil janin sepihak.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.
Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka
LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca. Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior . Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)
Diagnosis
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen. VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep – neglected transverse lie.
- Etiologi
- Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
- Janin Preterm
- Plasenta previa
- Kelainan anatomis uterus
- Hidramnion
- Panggul sempit
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
Mekanisme persalinan
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung. Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC. Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain.
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.
Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis. Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
PRESENTASI RANGKAP
Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.
Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik. Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan. Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.
LETAK SUNGSANG
Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian terendah ( presentasi bokong ).Kejadian 3 %.
Letak sungsang dibagi sebagai berikut :
- Letak bokong murni : presentasi bokong murni ( Frank breech ). Bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan tungkai lurus ke atas.
- Letak bokong kaki : di samping bokong teraba kaki ( Complete breech ). Disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau di samping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja
- Letak lutut ( presentasi lutut ) disebut Incomplete breech
- Letak kaki ( preentasi kaki ) disebut Incomplete breech
Diagnosa : Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian–bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas sympyshe teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processii spinosi ditengah-tengah tulang tersebut.
Antara 3 tonjolan tulang iga tadi dapat diraba anus dan genetalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera osiss ischi, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralia media .
Mekanisme persalinan: Garis pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul. Dengan demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan lengkungan panggul.Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai hypomochilian dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukurang bisacromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Karena itu punggung berputar lagi ke samping.
Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah symphyse dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir pada perineum : dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.
Prognosa : prognosa bagi ibu letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosa pada letak kepala,mungkin rupture perinei lebih sering terjadi. Sebaliknya prognosa bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama kalau anaknya besar dan ibunya seorang primigravida.
Kematian anak 14 %. Kalau kematian karena prematuritas dikurangi maka kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian letak kepala.
Terapi : yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar. Bertentangan dengan pendapat yang dulu hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke 7.
Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat :
- Pembukaan kurang dari 3-4 cm
- Ketuban masih utuh
- Bokong anak masih bisa dibebaskan
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :
- Pertolongan pada kelahiran spontan
- Ekstraksii parsial atau manual aid
- Ekstraksii
- Sectio Caesarea
PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN
Polindes
- Melakukan asuhan antenatal
- Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radioologi
- Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
- Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan
- Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien in partu
1) Melakukan asuhan antenatal
2) Memastikan diagnosis kehamilan ganda
3) Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala
4) Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala
Rumah Sakit
1) Melakukan perawatan antenatal
2) Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan
3) Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.
PRIMIPARA DALAM KALA I FASE AKTIF
PENURUNAN KEPALA 5/5
Pada ibu multipara bisa terjadi penurunan kepala janin masuk ke panggul baru terjadi pada saat persalinan sedangkan seorang ibu primipara seharusnya pada usia kehamilan akhir (kurang lebih mulai 36 minggu) kepala janin sudah masuk panggul, hal ini ditandai dengan sudah sulitnya kepala janin (jika presentasi kepala) untuk digerakkan. Sedangkan penurunan kepala 5/5 berarti kepala janin masih di atas PAP, menunjukkan bahwa kepala belum masuk panggul. Keadaan tersebut dapat menjadikan partus lama atau bahkan partus macet;
Hal tersebut juga dapat lebih berbahaya karena dapat menyebabkan bandle ring, karena pembukaan serviks pada fase aktif juga sudah lebih dari 3 cm sedangkan tidak ada penurunan kepala. Jika hal ini terus berlanjut portio bisa robek bahkan rupture uteri atau uterusnya membelah.
Ada beberapa hal yang menyebabkan pada kala I fase aktif tersebut penurunan kepala janin masih pada 5/5, antara lain: jika bayi besar atau makrosomia, panggul ibu sempit atau DKP (Disproporsi Kepala Panggul), air ketuban belum pecah pada akhir fase aktif.
PENURUNAN KEPALA 5/5
- Alasan Merujuk
Pada ibu multipara bisa terjadi penurunan kepala janin masuk ke panggul baru terjadi pada saat persalinan sedangkan seorang ibu primipara seharusnya pada usia kehamilan akhir (kurang lebih mulai 36 minggu) kepala janin sudah masuk panggul, hal ini ditandai dengan sudah sulitnya kepala janin (jika presentasi kepala) untuk digerakkan. Sedangkan penurunan kepala 5/5 berarti kepala janin masih di atas PAP, menunjukkan bahwa kepala belum masuk panggul. Keadaan tersebut dapat menjadikan partus lama atau bahkan partus macet;
Hal tersebut juga dapat lebih berbahaya karena dapat menyebabkan bandle ring, karena pembukaan serviks pada fase aktif juga sudah lebih dari 3 cm sedangkan tidak ada penurunan kepala. Jika hal ini terus berlanjut portio bisa robek bahkan rupture uteri atau uterusnya membelah.
Ada beberapa hal yang menyebabkan pada kala I fase aktif tersebut penurunan kepala janin masih pada 5/5, antara lain: jika bayi besar atau makrosomia, panggul ibu sempit atau DKP (Disproporsi Kepala Panggul), air ketuban belum pecah pada akhir fase aktif.
- Cara Merujuk
- Suntikan cortone acetate : 100-200 mg IM
- Penicilin prokain : 1 juta UI IM
- Streptomisin : 1 gr IM
- Infus cairan: larutan garam fisiologis
- Larutan glukose 5-10 % pada janin pertama : 1 L/jam
- Istirahat 1 jam untuk observasi
- Bila diagnosis CPD ditegakkkan, lakukan rujukan untuk pertolongan persalinan ibu dengan seksio sesaria.
- Bila bayi mati lakukan kriniotomi dan embriotomi (bila tidak mungkin lakukan seksio sesaria).
DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 x/menit
pada dua kali penilaian dengan jarak 5 menit
(gawat janin)
DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada his, menunjukkan adanya gawat janin. dan DJJ cepat (lebih dari 180 per menit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaliknya dianggap sebagai tanda gawat janin.
Dalam hal ini bidan harus berkolaborsi atau merujuk, karena upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dari luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi. Sehingga dalam pertolongan pertamanya bidan perlu melakukan tindakan medis:
b. Banyak minum
c. Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu
pada dua kali penilaian dengan jarak 5 menit
(gawat janin)
- Pengertian Gawat Janin
- Persalinan berlangsung lama
- Induksi persalinan dengan oksitosin
- Ada perdarahan atau infeksi
- Insufisiensi plasenta : postterm , preeklamsi.
Tanda-tanda gawat janin tersebut :- Denyut Jantung Janin (DJJ) kurang dari 100 per menit atau lebih dari 180 per menit.
- Air ketuban hijau kental.
DJJ lambat (kurang dari 100 per menit) saat tidak ada his, menunjukkan adanya gawat janin. dan DJJ cepat (lebih dari 180 per menit) yang disertai takhikardi ibu bisa karena ibu demam, efek obat, hipertensi, atau amnionitis. Jika denyut jantung ibu normal, denyut jantung janin yang cepat sebaliknya dianggap sebagai tanda gawat janin.
- Alasan
- Terhadap Janin
- Terhadap Ibu
- Perawatan Selama Merujuk
Jika denyut jantung janin diketahui tidak normal, lakukan hal-hal sebagai berikut: - Pasien dibaringkan miring ke kiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur. Hal ini dilakukan agar vena cafa inferior tidak tertekan oleh janin, sehingga pasokan oksigen ke bayi dapat terpenuhi.
- Pemberian oksigen 8-12 l/menit. Perubahan posisi dan pemberian O2 8-12 l/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan.
- Hentikan infus oksitosin (jika sedang diberikan infus oksitosin). Pasang infuse menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam.
- Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu:
- Istirahat baring
- Banyak minum
- Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu
- Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan denyut jantung janin tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3 kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:
- Jika terdapat perdarahan dengan nyeri yang hilang timbul atau menetap, pikirkan kemungkinan solusio plasma.
- Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan anti biotik untuk amnionitis.
- Jika tali pusat terletak di bawah janin atau dalam vagina lakukan penanganan prolaps tali pusat.
- Jika denyut jantung janin tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium kental pada cairan amnion, rencanakan persalinan dengan kolaborasi atau merujuk).
Dalam hal ini bidan harus berkolaborsi atau merujuk, karena upaya menyelesaikan pertolongan persalinan dengan intervensi kekuatan dari luar bukan tugas utama bidan, sehingga setiap persalinan yang diduga akan mengalami kesulitan sudah dirujuk ke pusat dengan fasilitas yang mencukupi. Sehingga dalam pertolongan pertamanya bidan perlu melakukan tindakan medis:
- Perubahan posisi lataran dan pemberian O2 8-12 l/menit membantu mengurangi demam pada maternal dengan hidrasi anti piretik dan tindakan pendinginan.
- Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang sesuai dengan kondisi ibu:
b. Banyak minum
c. Kompres untuk menurunkan suhu tubuh ibu
- Ibu di miringkan kekiri
- Pemsantauan DJJ dengan rutin.
- Mengantar atau mendampingi pasien untuk mendapatkan pertolongan lebh lanjut, sehingga dapat memberikan keterangan atau memberikan keterangan tertulis.
- Intervensi lainnya tidak perlu dilakukan sebab kemungkinan akan menambah bahaya ibu maupun janin dalam kandungan.
PRE EKLAMSI BERAT
PENGERTIAN
Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Pre-eklamsi dapat berupa pre-eklamsi ringan dan pre-eklamsi berat.
GEJALA DAN TANDA PRE EKLAMSI BERAT
1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg
2. Tekanan darah diastolik ≥ 140 mmHg
3. Peningkatan kadar enzim hati atau dan ikterus
4. Trombisit < 100.000/mm3
5. Oligouria 3 g/liter
7. Nyeri epigastrum
8. Skotoma dan gangguan virus lain atau nyeri frontal yang berat
9. Perdarahan retina
10. Edema pulmonum
11. Koma
ALASAN MERUJUK
1. Bukan kewenangan bidan
2. Perlu tindakan emergency lebih lanjut
3. Berpotensi besar terjadinya eklamsi
4. Termasuk penyebab terbesar kematian ibu selain perdarahan dan infeksi
5. Sangat beresiko bagi ibu dan janin
KOMPLIKASI PRE EKLAMSI BERAT
1. Solusio plasenta
2. Hipofibrinogenemia
3. Hemolisis
4. Perdarahan otak
5. Kelainan mata
6. Edema paru-paru
7. Nekrosis hati
8. Sindroma HELLPS ( haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet )
9. Kelainan ginjal
10. Komplikasi lain : lidat tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang-kejang, gangguan pernapasan, dan DIC
11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin
RENCANA ASUHAN
1. Baringkan ibu miring ke kiri.
2. Pasang infuse RL dengan tetesan 60-125 cc/jam menggunakan jarum berdiameter besar ( ukuran 16 atau 18 )
3. Berikan magnesium sulfat dengan syarat reflek patella (+) dan frekuensi nafas lebih 16 kali/menit. Dosis awal 4 gr MgSO4 ( 20% dalam 20 cc ) selama 20 menit. Diikuti segera 10 gr MgSO4 50% ( 5gr pada bokong kiri dan kanan )
4. Segera merujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetric dan bayi baru lahir. Dan mendampingi ibu ke tempat rujukan.
SUMBER
Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.
JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. EGC : Jakarta
PENGERTIAN
Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Pre-eklamsi dapat berupa pre-eklamsi ringan dan pre-eklamsi berat.
GEJALA DAN TANDA PRE EKLAMSI BERAT
1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg
2. Tekanan darah diastolik ≥ 140 mmHg
3. Peningkatan kadar enzim hati atau dan ikterus
4. Trombisit < 100.000/mm3
5. Oligouria 3 g/liter
7. Nyeri epigastrum
8. Skotoma dan gangguan virus lain atau nyeri frontal yang berat
9. Perdarahan retina
10. Edema pulmonum
11. Koma
ALASAN MERUJUK
1. Bukan kewenangan bidan
2. Perlu tindakan emergency lebih lanjut
3. Berpotensi besar terjadinya eklamsi
4. Termasuk penyebab terbesar kematian ibu selain perdarahan dan infeksi
5. Sangat beresiko bagi ibu dan janin
KOMPLIKASI PRE EKLAMSI BERAT
1. Solusio plasenta
2. Hipofibrinogenemia
3. Hemolisis
4. Perdarahan otak
5. Kelainan mata
6. Edema paru-paru
7. Nekrosis hati
8. Sindroma HELLPS ( haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet )
9. Kelainan ginjal
10. Komplikasi lain : lidat tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang-kejang, gangguan pernapasan, dan DIC
11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra-uterin
RENCANA ASUHAN
1. Baringkan ibu miring ke kiri.
2. Pasang infuse RL dengan tetesan 60-125 cc/jam menggunakan jarum berdiameter besar ( ukuran 16 atau 18 )
3. Berikan magnesium sulfat dengan syarat reflek patella (+) dan frekuensi nafas lebih 16 kali/menit. Dosis awal 4 gr MgSO4 ( 20% dalam 20 cc ) selama 20 menit. Diikuti segera 10 gr MgSO4 50% ( 5gr pada bokong kiri dan kanan )
4. Segera merujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetric dan bayi baru lahir. Dan mendampingi ibu ke tempat rujukan.
SUMBER
Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.
JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. EGC : Jakarta
Infeksi Dalam Persalinan
Prinsip Dasar
Tanda dan Gejala
Masalah
Infeksi intrauterine merupakan salah satu penyebab kematian ibu dan perinatal
Penanganan Umum
Penilaian Klinik
Penanganan
- Pneumonia
Antipiretika : paracetamol 3 x 500 mg
Antibiotika :
- Bila persalinan segera berlangsung dan tidak terjadi perforasi, lakukan pemberian antibiotika dan terminasi kehamilan secara pervaginam
- Bila persalianan masih akan berlangsung hingga diatas 2x penilaian pada partograf atau diatas 6 jam dan telah terjadi perforasi, lakukan operasi bersama dengan bagian bedah.
Korioamnionitis
Prinsip dasar
Masalah
Penanganan
Alasan Merujuk
Cara Merujuk
Prinsip Dasar
- Infeksi intrauterine (korioamnionitis, infeksi intraannion,amnionitis) merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion yang disebabkan oleh bakteri.
- Sekitar 25% infeksi intrauterine disebabkan oleh ketuban pecah dini
- Makin lama jarak antara ketuban pecah dengan persalinan, makin tinggi pula resiko morbiditas dan mortalitas ibu dan janin
- Vagina merupakan medium kultur yang sangat baik bagi flora vagina, perubahan suasana vagina selama kehamilan, menyebabkan turunnya pertahanan alamiah terhadap infeksi
Tanda dan Gejala
- Nadi cepat (110 kali/menit atau lebih
- Temperatur tubuh diatas 38oC
- Kedinginan
- Cairan vagina yang berbau busuk
Masalah
Infeksi intrauterine merupakan salah satu penyebab kematian ibu dan perinatal
Penanganan Umum
- Observasi jalannya persalinan dengan baik dan benar
- Evaluasi setiap demam yang terjadi dalam periode persalinan
- Kenali segera apabila terjadi ketuban pecah sebelum waktunya
- Priksa dalam hanya dilakukan atas indikasi yang jelas dan ikuti jadwal evaluasi ulang menurut partograf atau waktu yang telah ditentukan sebelumnya
- Terapkan prinsip kewaspadaan universal
- Nilai dengan cermat setiap kasus rujukan dengan dugaan partus lama, macet atau yang bermasalah
- Lakukan pengobatan profilaksis apabila persalinan diduga akan berlangsung lama
- Region genetalia dan sekitarnya merupakan area dengan resiko tinggi kejidian infeksi atau merupakan tempat sumber infeksi.
Penilaian Klinik
- Pada umumnya infeksi intra uterin merupakan infeksi yang menjalar ke atas setelah ketuban pecah. Bakteri yang potensial pathogen (anaerob, aerob) masuk ke dalam air ketuban, diantaranya ialah
- Streptokoki golongan B
- Aserikia koli
- Streptokoki anaerob
- Spesies bakteroides.
- Apabila terjadi korioamnionitis, janin terinfeksi akibat menelan atau aspirasi air ketuban terutama pada kondisi gawat janin. Oleh sebab itu, sebagian besar pneumonia neonatorum dini atau sepsis, terjadi intra uterin ( terutama dengan ibu yang malnutrisi)
Penanganan
- Tentukan penyebab demam : dehidrasi, infeksi ekstragenital (sistemik) atau melalui jalan lahir
- Apabila dehidrasi merupakan penyebab, lakukan rehidrasi yang sesuai
- Atasi penyebab demam dari jalur sistemik :
- Pneumonia
Antipiretika : paracetamol 3 x 500 mg
Antibiotika :
- ampisilin + sulbaktam 3 x 375 mg
- Amoksilin + asam klavulanat 3 x 500 mg
- Tiamfenikol 3 x 500 mg
- Penisilin prokain 2,4 juta IU + gentamisin 80 mg (im) 3x sehari
- Oksigen bila sesak
- Apendisitis
- Bila persalinan segera berlangsung dan tidak terjadi perforasi, lakukan pemberian antibiotika dan terminasi kehamilan secara pervaginam
- Bila persalianan masih akan berlangsung hingga diatas 2x penilaian pada partograf atau diatas 6 jam dan telah terjadi perforasi, lakukan operasi bersama dengan bagian bedah.
- Pielonefritis
- Observasi dan nilai kemajuan proses persalinan
- Lakukan terminasi persalinan dengan memperhatikan etiologi demam
- Bila terjadi korioamnionitis, lihat penatalaksanaan komplikasi tersebut
- Evaluasi kondisi janin selama proses persalinan dan lakukan tindakan pertolongan atau resusitasi pada bayi baru lahir apabila terjadi asfiksia
- Demam selama persalinan, mungkin akan berlanjut hingga masa nifas, oleh karena itu pemantauan dan terapi untuk kasus ini harus dilanjutkan hingga penyulit tersebut dapat benar-benar diatasi.
Korioamnionitis
Prinsip dasar
- Merupakan komplikasi yang paling serius bagi ibu dan janin
- Dapat berlanjut menjadi septicemia atau sepsis
- Dapat terjadi jauh sebelum persalinan memasuki fase atau malahan sebelum trimester ketiga
- Terapi antibiotika bukan merupakan jaminan bagi keselamatan ibu dan janin
Masalah
- Morbiditas dan mortalitas pada ibu
- Morbiditas dan mortalitas pada janin/neonatus sangat tinggi
- Buat diagnosis sedini mungkin
- Induksi atau akselerasi persalinan pada kehamilan >35 minggu
- Upayakan persalinan berlangsung pervaginam
- Atasi semua komplikasi pada ibu dan janin/neonatus
- Antara infeksi dan partus prematurus terdapat interaksi: korioamnionitis-pembebasan prostaglandin-partus prematurus-pembukaan serviks uteri-korioamnionitis.
- Setelah terjadi invasi mikroorganisme ke dalam cairan ketuban, janin akan terinfeksi karena janin menelan atau teraspirasi air ketuban, ditandai dengan terjadinya takhikardia (denyut jantung bayi > 160 kali per menit)
- Sebagian besar pneumonia neonatorun dini atau sepsis neonatorum berasal dari intrauterine, terutama pada ibu dengan malnutrisi
- Sepsis neonatorum dini menunjukkan tanda-tanda apnea, malas minum dan apatis
Penanganan
- Lakukan segala upaya untuk menegakkan diagnosis pasti adanya korioamnionitis karena diagnosis dini, sangat menentukan prognosis penyakit.
- Nilai kondisi kehamilan dan persalinan, bila usia bayi premature maka hal ini petanda buruk bagi kelangsungan hidupnya. Bila janin telah meninggal, risiko infeksi tertuju pada ibu dan kecenderungan untuk terminasi pervaginam, dapat membuat masalah baru
- Tindakan seksio sesarea harus diambil melalui pertimbangan yang tepat karena kejadian sepsis sangat tinggi dalam kasus seperti ini
- Lakukan induksi persalinan bila belum in partu dan akselerasi bila telah in partu
- Berikan terapi antibiotika sesegera mungkin dan pilih yang memiliki spectrum yang luas
- Ampisilin 3 x 1000mg
- Gentamisin 5mg/kg BB/hari
- Metronidazol 3 x 500mg
- Lakukan kerjasama dengan dokter anak untuk penanggulanggan janin/neonatus
- Perhatikan kontraksi uterus pasca persalinan untuk menghambat invasi mikroorganisme melalui sinus-sinus pembuluh darah yang terdapat pada dinding uterus.
Alasan Merujuk
- Infeksi intrauterine merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion
- Merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada ibu
- Morbiditas dan mortalitas pada janin/neonatus sangat tinggi
- Apabila terjadi korioamnionitis, janin terinfeksi akibat menelan atau aspirasi air ketuban terutama pada kondisi gawat janin
- Dapat berlanjut menjadi septicemia atau sepsis
- Merupakan komplikasi yang paling serius bagi ibu dan janin
- Terapi antibiotika bukan merupakan jaminan bagi keselamatan ibu dan janin
Cara Merujuk
- Baringkan miring ke kiri
- Pasang infus dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan diberikan RL atau NS 125 cc/ jam
- Berikan ampisilin 2gr atau amoksisilin 2gr per oral
- Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan kegawatdaruratan obstetric
- Dampingi ibu ke tempat rujukan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar