MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
(ANC)
I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
Nama : ..Ny...................... Nama Suami : .Tn..........................
Umur : ............................. Umur : ...............................
Suku : ............................. Suku : ...............................
Bangsa : ............................. Bangsa : ...............................
Agama : ............................. Agama : ...............................
Pendidikan : ............................. Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ............................. Pekerjaan : ...............................
No.Telp : ............................. No. Telp : ...............................
Alamat : ............................. Alamat : ...............................
............................. ...............................
Keluarga dekat yang mudah dihubungi
Nama : .............................
No. Telp : .............................
Alamat : .............................
.............................
B. DATA SUBJEKTIF
Pasien masuk pada tanggal / jam : .......................... pukul : ....................
Pasien di data pada tanggal / jam : .......................... pukul : ....................
1. Alasan Masuk : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
2. Keluhan utama : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
3. Riwayat Menstrasi
a. Menarche : umur ........ tahun
b. Siklus : ...........................
c. Banyaknya : ...........................
d. Lamanya : ...........................
e. Dismenorrhoe : ...........................
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
No. | Tgl lahir | Usia Kehami-lan | Jenis Per-salin-an | Tmpt Persa-linan | Komplikasi | Penolong | Bayi | Nifas | |||
Ibu | bayi | PB/BB/JK | Keadaan | Loc-hea | Lak-tasi | ||||||
| | | | | | | | | | | |
5. Kontrasepsi yang pernah digunakan
a. Jenis : .....................................
b. Lama : .....................................
c. Keluhan : .....................................
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hari pertama haid terakhir : ..........................
b. Tafsiran persalinan : ..........................
c. Keluhan-keluhan pada :
Trimester I : .........................................................................
Trimester II : .........................................................................
Trimester III : .........................................................................
d. Kapan pergerakan janin pertama kali di rasakan ibu : usia kehamilan.........
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : .................... /24 jam
f. Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu
5 L : .........................
Mual dan muntah terus-menerus : .........................
Nyeri perut : .........................
Sakit kepala berat : .........................
Penglihatan kabur : .........................
Rasa nyeri/panas BAK : .........................
Gatal pada vulva : .........................
Pengeluaran pervaginam : .........................
Nyeri dan kemerahan pada tungkai : .........................
Bengkak pada wajah, tangan&kaki : .........................
7. Obat/suplemen termasuk jamu-jamuan yang di konsumsi
- Jenis : ..........................................................................
8. Imunisasi
a. TT 1 (tanggal) : ...................................
b. TT 2 (tanggal) : ...................................
c. TT lanjutan : ...................................
9. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung : .......................... Asma : ............................
Hipertensi : .......................... TBC : ............................
Ginjal : .......................... Epilepsi : ............................
DM : .......................... PMS/IMS : ............................
b. Riwayat Alergi
Jenis makanan : ........................
Jenis obat-obatan : ........................
Riwayat transfusi darah : ........................
Riwayat operasi yang pernah dialami : ........................
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa : ........................
10. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat penyakit keturunan
Jantung : .......................... Asma : .............................
Hipertensi : .......................... Epilepsi : .............................
DM : ..........................
b. Riwayat keturunan kembar : ........................
11. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini : direncanakan /tidak direncanakan
b. Respon ibu terhadap kehamilan ini : ............................................
c. Respon suami dan keluarga : ............................................
d. Hubungan dengan suami dan keluarga : ............................................
e. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat : ............................................
f. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ............................................
12. Riwayat Perkawinan
a. Kawin pertama umur : ....................................
b. Setelah kawin berapa lama baru hamil : ....................................
13. Keadaan Ekonomi
a. Penghasilan perbulan : .Rp..............................
b. Jumlah anggota keluarga yang di tanggung : .Rp..............................
c. Penghasilan per kapita : .Rp..............................
14. Kebiasaan Hidup Sehari-Hari
a. Personal hygiene
Mandi : ..................../hari
Sikat gigi : ..................../hari
Keramas : ..................../hari
Ganti pakaian dalam : ..................../hari
b. Pola makan dan minum
- Jenis makan sebelum hamil
Pagi : ..................................................................................
Siang : ..................................................................................
Malam : ..................................................................................
Jenis minuman : ..................................................................................
- Jenis makanan sekarang
Pagi : ..................................................................................
Siang : ..................................................................................
Malam : ..................................................................................
Jenis minuman : ..................................................................................
c. Pola eliminasi
- BAK
Warna : ..................................
Keluhan : ..................................
- BAB
Warna : ..................................
Konsistensi : ..................................
Keluhan : ..................................
- Masalah gangguan pencernaan : ..................S
d. Pola istirahat
- Pola istirahat sebelum hamil
Siang : ± .......... jam
Malam : ± .......... jam
- Pola istirahat sekarang
Siang : ± .......... jam
Malam : ± .......... jam
e. Aktivitas sehari-hari
Beban kerja : ..................................
Olahraga : ..................................
Kegiatan spiritual : ..................................
f. Hubungan seksual : ..................................
g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
Merokok, minuman keras : ................................
Konsumsi obat terlarang : ................................
Budaya yang merugikan kesehatan : ................................
15. Persiapan untuk Kegawatdaruratan
a. Pengambilan keputusan yang berhubungan : ...........................................
dengan kesehatan ibu
b. Tempat persalinan yang diinginkan : ...........................................
c. Petugas kesehatan yang diinginkan oleh ibu : ...........................................
untuk menolong persalinan
d. Persiapan donor darah : ..........................................
e. Persiapan biaya persalinan : ..........................................
f. Persiapan transportasi : ..........................................
C. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : ...................
b. BB sebelum hamilan : ...................
c. BB sekarang : ...................
d. TB : ...................
e. LILA : ...................
2) Tanda-tanda Vital
a. TD : ......... mmHg
b. Nadi : ......... kali / menit
c. Pernafasan : ......... kali / menit
d. Suhu : .........⁰C
3) Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
1. Inspeksi
· Rambut : ..............................................................................
· Telinga : ..............................................................................
· Mata : ..............................................................................
· Bibir : ..............................................................................
· Mulut : ..............................................................................
· Gigi : ..............................................................................
· Lidah : ..............................................................................
· Muka : ..............................................................................
2. Palpasi
· Muka : ..............................................................................
b. Leher
1. Inspeksi : ..............................................................................
2. Palpasi : ..............................................................................
c. Dada
1. Inspeksi
· Mamae : ....................................................................
· Areola : ....................................................................
· Kelenjar Montgomery : ....................................................................
2. Palpasi
· Benjolan : ........................
· Rasa nyeri : ........................
· Colostrum : ........................
d. Abdomen
1. Inspeksi
· Bekas jahitan operasi : ........................
· Pembesaran perut : ........................
· Striae : ........................
2. Palpasi
· Leopold
Leopold I : ....................................................................
....................................................................
Leopold II : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Leopold III : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
Leopold IV : ....................................................................
· TFU : ........ cm
· TBBJ : ..................................
3. Auskultasi
· DJJ : ..................................
· Frekuensi : ..................................
· Irama : ..................................
· Intensitas : ..................................
· Punctum maximum : ..................................
e. Ekstemitas
Ekstremitas Atas
1. Inspeksi : ..................................
2. Palpasi : ..................................
Ekstremitas Bawah
1. Inspeksi : ...................................
2. Palpasi : ...................................
3. Perkusi
Reflek Patella Kanan : ......
Reflek Patella Kiri : ......
f. Genitalia
1. Inspeksi
· Vulva dan vagina
Warna : ................................................................
Oedema : ................................................................
Varices : ................................................................
· Pengeluaran pervaginam : ................................................................
· Perineum : ................................................................
· Hermoroid pada anus : ................................................................
4) Pemeriksaan Panggul Luar
1. Distansia spinarum : ................................................................
2. Distansia cristarum : ................................................................
3. Conjugata eksterna : ................................................................
4. Lingkar panggul : ................................................................
5) Pemeriksaan Penunjang atau Labor
1. Hb : .............
2. Protein urine : .............
3. Glukosa urine : .............
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