Minggu, 12 Juni 2011

FORMAT ANC


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
(ANC)

I.     PENGUMPULAN DATA
A.    BIODATA

Nama             : ..Ny......................            Nama Suami   : .Tn..........................
Umur             : .............................            Umur               : ...............................
Suku              : .............................            Suku                : ...............................
Bangsa           : .............................            Bangsa            : ...............................
Agama           : .............................            Agama            : ...............................
Pendidikan    : .............................            Pendidikan      : ...............................
Pekerjaan       : .............................            Pekerjaan        : ...............................
No.Telp         : .............................            No. Telp          : ...............................
Alamat           : .............................            Alamat            : ...............................
                        .............................                                     ...............................

Keluarga dekat yang mudah dihubungi
Nama             : .............................
No. Telp        : .............................
Alamat           : .............................
                        .............................

B.     DATA SUBJEKTIF

Pasien masuk pada tanggal / jam    : ..........................     pukul   : ....................
Pasien di data pada tanggal / jam   : ..........................     pukul   : ....................

1.      Alasan Masuk        : ...................................................................................
                                 ...................................................................................
                                 ...................................................................................
2.      Keluhan utama      : ...................................................................................
                                 ...................................................................................
                                 ...................................................................................
3.      Riwayat Menstrasi            
a.       Menarche              : umur ........ tahun
b.      Siklus                    : ...........................
c.       Banyaknya            : ...........................
d.      Lamanya               : ...........................
e.       Dismenorrhoe       : ...........................

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
No.
Tgl
lahir
Usia
Kehami-lan
Jenis
Per-salin-an
Tmpt
Persa-linan
Komplikasi
Penolong
Bayi
Nifas
Ibu
bayi
PB/BB/JK
Keadaan
Loc-hea
Lak-tasi













5.      Kontrasepsi yang pernah digunakan
a.       Jenis            : .....................................
b.      Lama           : .....................................
c.       Keluhan      : .....................................

6.      Riwayat Kehamilan Sekarang
a.       Hari pertama haid terakhir : ..........................
b.      Tafsiran persalinan              : ..........................
c.       Keluhan-keluhan pada        :
Trimester I                          : .........................................................................
Trimester II                         : .........................................................................
Trimester III                       : .........................................................................
d.      Kapan pergerakan janin pertama kali di rasakan ibu : usia kehamilan.........
e.       Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir                     : .................... /24 jam
f.       Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu
5 L                                                    : .........................
Mual dan muntah terus-menerus      : .........................
Nyeri perut                                       : .........................
Sakit kepala berat                             : .........................
Penglihatan kabur                             : .........................
Rasa nyeri/panas BAK                     : .........................
Gatal pada vulva                              : .........................
Pengeluaran pervaginam                   : .........................
Nyeri dan kemerahan pada tungkai : .........................
Bengkak pada wajah, tangan&kaki  : .........................

7.      Obat/suplemen termasuk jamu-jamuan yang di konsumsi
-          Jenis : ..........................................................................

8.      Imunisasi
a.       TT 1 (tanggal)       : ...................................
b.      TT 2 (tanggal)       : ...................................
c.       TT lanjutan           : ...................................

9.      Riwayat Kesehatan Ibu
a.       Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung       : ..........................               Asma          : ............................
Hipertensi   : ..........................               TBC           : ............................
Ginjal          : ..........................               Epilepsi      : ............................
DM             : ..........................               PMS/IMS   : ............................
b.      Riwayat Alergi
Jenis makanan                                               : ........................
Jenis obat-obatan                                          : ........................
Riwayat transfusi darah                               : ........................
Riwayat operasi yang pernah dialami           : ........................
c.       Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa    : ........................

10.   Riwayat Kesehatan Keluarga
a.       Riwayat penyakit keturunan
Jantung       : ..........................               Asma          : .............................
Hipertensi   : ..........................               Epilepsi      : .............................
DM             : ..........................
b.      Riwayat keturunan kembar                          : ........................

11.  Riwayat Psikososial
a.       Kehamilan ini                                        : direncanakan /tidak direncanakan
b.      Respon ibu terhadap kehamilan ini                 : ............................................
c.       Respon suami dan keluarga                            : ............................................
d.      Hubungan dengan suami dan keluarga           : ............................................
e.       Hubungan dengan tetangga dan masyarakat  : ............................................
f.       Kekhawatiran-kekhawatiran khusus               : ............................................

12.  Riwayat Perkawinan
a.       Kawin pertama umur                                      : ....................................
b.      Setelah kawin berapa lama baru hamil            : ....................................

13.   Keadaan Ekonomi
a.       Penghasilan perbulan                                      : .Rp..............................
b.      Jumlah anggota keluarga yang di tanggung   : .Rp..............................
c.       Penghasilan per kapita                                    : .Rp..............................


14.  Kebiasaan Hidup Sehari-Hari                              
a.       Personal hygiene
Mandi                        : ..................../hari
Sikat gigi                   : ..................../hari
Keramas                    : ..................../hari
Ganti pakaian dalam : ..................../hari
b.      Pola makan dan minum
-          Jenis makan sebelum hamil
Pagi                           : ..................................................................................
Siang                         : ..................................................................................
Malam                       : ..................................................................................
Jenis minuman           : ..................................................................................
-          Jenis makanan sekarang
Pagi                           : ..................................................................................
Siang                         : ..................................................................................
Malam                       : ..................................................................................
Jenis minuman           : ..................................................................................
c.       Pola eliminasi
-          BAK
Warna                        : ..................................
Keluhan                     : ..................................
-          BAB
Warna                        : ..................................
Konsistensi                : ..................................
Keluhan                     : ..................................
-          Masalah gangguan pencernaan : ..................S
d.      Pola istirahat
-          Pola istirahat sebelum hamil
Siang                         : ± .......... jam
Malam                       : ± .......... jam
-          Pola istirahat sekarang
Siang                         : ± .......... jam
Malam                       : ± .......... jam
e.       Aktivitas sehari-hari
Beban kerja               : ..................................
Olahraga                    : ..................................
Kegiatan spiritual      : ..................................
f.       Hubungan seksual     : ..................................
g.      Kebiasaan yang merugikan kesehatan           
Merokok, minuman keras                               : ................................
Konsumsi obat terlarang                                 : ................................
Budaya yang merugikan kesehatan                : ................................


15.  Persiapan untuk Kegawatdaruratan
a.       Pengambilan keputusan yang berhubungan     : ...........................................
dengan kesehatan ibu
b.      Tempat persalinan yang diinginkan                  : ...........................................
c.       Petugas kesehatan yang diinginkan oleh ibu    : ...........................................
untuk menolong persalinan
d.      Persiapan donor darah                                      : ..........................................
e.       Persiapan biaya persalinan                                : ..........................................
f.       Persiapan transportasi                                       : ..........................................

C.    DATA OBJEKTIF
1)      Pemeriksaan Umum            
a.       Kesadaran                      : ...................
b.      BB sebelum hamilan      : ...................
c.       BB sekarang                  : ...................
d.      TB                                  : ...................
e.       LILA                             : ...................

2)      Tanda-tanda Vital
a.       TD                                  : ......... mmHg
b.      Nadi                               : ......... kali / menit
c.       Pernafasan                     : ......... kali / menit
d.      Suhu                               : .........C

3)      Pemeriksaan Khusus
a.       Kepala
1.      Inspeksi
·         Rambut              : ..............................................................................
·         Telinga               : ..............................................................................
·         Mata                   : ..............................................................................
·         Bibir                   : ..............................................................................
·         Mulut                 : ..............................................................................
·         Gigi                    : ..............................................................................
·         Lidah                 : ..............................................................................
·         Muka                  : ..............................................................................
2.      Palpasi
·         Muka                  : ..............................................................................
b.      Leher                             
1.      Inspeksi                    : ..............................................................................
2.      Palpasi                      : ..............................................................................


c.       Dada
1.      Inspeksi
·         Mamae                         : ....................................................................
·         Areola                          : ....................................................................
·         Kelenjar Montgomery : ....................................................................
2.      Palpasi
·         Benjolan                      : ........................
·         Rasa nyeri                    : ........................
·         Colostrum                    : ........................
d.      Abdomen
1.      Inspeksi
·         Bekas jahitan operasi   : ........................
·         Pembesaran perut        : ........................
·         Striae                           : ........................

2.      Palpasi
·         Leopold
Leopold I                    : ....................................................................
                                      ....................................................................
Leopold II                   :            ....................................................................
                                      ....................................................................
                                      ....................................................................
Leopold III                 : ....................................................................
                                      ....................................................................
                                      ....................................................................
Leopold IV                 : ....................................................................
·           TFU                            : ........ cm
·           TBBJ                          : ..................................
3.      Auskultasi
·         DJJ                              : ..................................
·         Frekuensi                     : ..................................
·         Irama                           : ..................................
·         Intensitas                     : ..................................
·         Punctum maximum     : ..................................
e.       Ekstemitas
Ekstremitas Atas
1.      Inspeksi                             : ..................................
2.      Palpasi                               : ..................................
Ekstremitas Bawah
1.      Inspeksi                             : ...................................
2.      Palpasi                               : ...................................
3.      Perkusi                              
Reflek Patella Kanan             : ......
Reflek Patella Kiri                 : ......

f.       Genitalia
1.      Inspeksi
·         Vulva dan vagina
Warna                              : ................................................................
Oedema                           : ................................................................
Varices                             : ................................................................
·         Pengeluaran pervaginam : ................................................................
·         Perineum                         : ................................................................
·         Hermoroid pada anus      : ................................................................

4)      Pemeriksaan Panggul Luar
1.      Distansia spinarum                       : ................................................................
2.      Distansia cristarum                      : ................................................................
3.      Conjugata eksterna                      : ................................................................
4.      Lingkar panggul                           : ................................................................

5)      Pemeriksaan Penunjang atau Labor
1.      Hb                                                : .............
2.      Protein urine                                : .............
3.      Glukosa urine                               : .............







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar