MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. DENGAN
6 JAM POST PARTUM DI BPS
TANGGAL
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : ..Ny...................... Nama Suami : .Tn..........................
Umur : ............................. Umur : ...............................
Suku : ............................. Suku : ...............................
Bangsa : ............................. Bangsa : ...............................
Agama : ............................. Agama : ...............................
Pendidikan : ............................. Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ............................. Pekerjaan : ...............................
Alamat : ............................. Alamat : ...............................
............................. ...............................
B. DATA SUBJEKTIF
1. Pasien masuk pada tanggal/jam : .........................../.............WIB
2. Didata tanggal/jam : .........................../.............WIB
3. Alasan masuk : ................................................
4. Keluhan utama : ................................................
5. Riwayat persalinan sekarang
IBU
a. Tempat persalinan : ................................................
b. Jenis persalinan : ................................................
c. Lama persalinan : ................................................
Catatan waktu : Kala I : ................................................
Kala II : ................................................
Kala III : ................................................
(Dipimpin meneran selama .............. ketuban pecah ..........WIB, berwana...................... jumlah ± ........... cc)
d. Persalinan ditolong oleh : .................................................
e. Komplikasi : .................................................
f. Plasenta : .................................................
1) Berat : .................................................
2) Panjang tali pusat : .................................................
3) Insersi tali pusat : .................................................
4) Kelainan : .................................................
g. Perineum
1) Luka : ................................................
2) Anastesi : ................................................
h. Perdarahan
1) Kala I : ...±.............cc
2) Kala II : ...±.............cc
3) Kala III : ...±.............cc
4) Kala IV : ...±.............cc
i. Tindakan kain : ......................
BAYI
a. Lahir tanggal/jam : ...................../.............WIB
b. PB,BB, A/S : ..........................................
c. Cacat bawaan : .........................................
d. Masa gestasi : .........................................
e. Komplikasi : .........................................
f. Banyak air ketuban : .........................................
g. Keadaan : .........................................
6. Pola makan
a. Makan dan minum terakhir : .........................................
b. Jenis :..........................................
c. Masalah : .........................................
7. Pola eliminasi setelah persalinan
a. BAK
1) Frekuensi : .........................................
2) Warna : .........................................
3) Keluhan : .........................................
b. BAB : .........................................
8. Pola istirahat dan tidur
a. Istirahat/tidur terakhir sebelum persalinan : ....................
b. Istirahat /tidur sesudah melahirkan : ....................
C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : ..............
b. BB sebelum hamil : .........kg
c. BB sekarang : .........kg
d. TB : .........cm
e. LiLa : .........cm
2. Tanda Vital
a. TD : ..............mmHg
b. Nadi : .............kali/menit
c. Pernafasan : ............kali/menit
d. Suhu :.............⁰C
3. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
a. Rambut : .......................................................................................
b. Mata : .......................................................................................
c. Muka : .......................................................................................
d. Mulut : .......................................................................................
e. Gigi : .......................................................................................
2) Leher : .......................................................................................
3) Dada
a. Mammae : ................................
................................
b. Benjolan : ................................
c. Kelenjer mongomery : ................................
d. Pengeluaran ASI : ................................
e. Rasa nyeri/masalah : ................................
4) Punggung dan pinggang : .......................................................................
5) Abdomen : .......................................................................
6) Ekstremitas atas : ...............................
7) Ekstremitas bawah : ...............................
8) Genitalia
a) Pengeluaran lochea : ......................................................................
b) Perineum : .......................................................................
b. Palpasi : .......................................................................
c. Auskultasi : .......................................................................
d. Perkusi : .......................................................................
e. Pemeriksaan labor : .......................................................................
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